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电梯事故案例与分析
2011年10月15日下午16时左右，江苏省仪征市南京医科大学第三附属医院病房大楼北侧一部电梯出现故障，将准备乘坐电梯上行的1名乘客绊倒，电梯门未关闭，轿厢就自动往上运行，此名乘客被卡住后电梯停止运行，造成1人死亡，6楼电梯层门破坏。 直接原因： 发生事故的电梯一直处于带闸运行状态，高速旋转的制动器制动轮和闸瓦摩擦产生升温，且升温较高，最终导致制动器闸瓦产生热分解而使其当时制动性能衰退，在6楼停层时，抱闸力（制动力）不够，轿厢在对重的作用下，继续上行，发生事故。 轿厢内没有专职司机，使用单位未按照《电梯使用管理与维护保养规则》第九条第（五）项的要求“对医院提供患者使用的电梯必须由持证的电梯司机操作”。 间接原因： 使用单位未建立健全电梯维护保养制度，自2002年投入使用至今，该电梯未进行一次大修或更换。 未按规定配备专职的电梯安全管理人员，维保单位维保制度未能贯彻到日常维护工作中，发现电梯仅依靠合同规定的维保已经不能保证安全运行，需要改造、维修或者更换零部件、更新电梯时，未能以书面形式告知使用单位。 案例2： 2011年9月9日0时20分左右，东莞市康大建材有限公司于东莞市南城区鸿福商务写字楼19楼刚结束业务培训课，约150名员工欲乘坐写字楼内的两台电梯下1楼。已经运送完第一批乘客返回19楼的A1号乘客电梯（以下简称“事故电梯”），在21名乘客进入轿厢后，高速滑行到-1楼，并发生了轿厢蹲底事故，导致12名乘客受轻伤。 直接原因： 由于超载。曳引机制动器制动闸瓦严重磨损、制动力严重不足无法将超载的电梯保持在静止状态，致使电梯在拖闸的情况下从19楼向-1楼溜车，超速后限速器安全钳未动作，轿厢蹲底，由于冲击和轿厢顶部的杂物、对重碎块跌落轿厢致部分乘客受伤。 间接原因： 电梯在验收检验合格后，电梯使用单位在轿厢内进行了装修，增设了大理石、在轿厢壁增设了镜面反光板、在轿厢顶部增设了空调设备等增加了轿厢重量，没 有对电梯受力状况进行验算，没有采取增加对重块等措施，使电梯平衡系数严重不足，导致轿厢侧超载程度相对加重。 维保单位在最后一次更换电梯曳引机制动闸瓦后，没有适当调整制动力矩。制动力矩差异非常大，主要依靠右制动臂制动；而右制动臂闸瓦上下磨损也严重不平衡，制动闸瓦下端完全磨损完毕，变成金属与金属摩擦，导致电梯制动力矩严重不足。 限速器压紧滚轮、钢丝绳夹块等零件的缺失，导致电梯超速以后，限速器无法通过限速器钢丝绳使安全钳动作来制动轿厢。 电梯使用单位在没有告知维修保养单位的情况下，请某电气公司在电梯电力驱动系统中增设了能量反馈装置，并且切断了电梯制动电阻的接线，给电梯的运行带来影响。 在第20名乘客进入电梯轿厢后，第21名乘客进入轿厢前，电梯轿厢内已经有了超载报警，第21名乘客继续进入轿厢，导致电梯进一步超载。 案例3： 2011年9月4日凌晨1时10分左右，位于辽宁省大连市沙河口区抚顺街永胜巷14号住宅楼，1名业主在一楼乘梯时，被轿厢地坎与一层层门上门框挤压致死。 事故直接原因： 事故直接原因是制动器电磁铁的衔铁（运动部件）因长期做水平往返运动，导致电磁铁外壳内表面下半圆部分磨损出现沟槽，影响动铁芯的完全复位；衔铁的推动杆推顶制动臂无法完全复位，导致制动衬（制动摩擦片）与曳引机制动环之间的间隙增大，摩擦力下降，制动力矩不足，导致在制动器制动的情况下，对重向下运动，电梯轿厢向上运动（溜车），将乘客挤压死亡。 事故间接原因： 该电梯的维护保养单位没有按照相关规定检查制动器的制动性能变化（制动器间隙增大）情况，没有及时检查制动器的部件磨损情况并及时维护保养或更换，导致事故发生。 该电梯的使用单位对电梯安全管理重视不够，没有监督维护保养单位严格执行相关电梯维护保养规范，没有进行相应的安全检查和巡视。电梯的维护保养单位没有按照相关电梯安全技术规范的要求制定具体的电梯维保方案并按照方案维保电梯，致使电梯制动器制动力矩不足。
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